Nefrolitíase - Aspectos práticos
Nefrolitíase - Aspectos práticos

A urolitíase, calculose urinária ou nefrolitíase, é uma condição clínica comum, dramática pela dor envolvida e de abordagem não uniformizada pela diversidade de informações a respeito. Geralmente é descoberta pelo médico de plantão em Unidades de Emergência e a padronização de diagnóstico, tratamento e seguimento certamente beneficiará pacientes e médicos. Eis o objetivo deste artigo.


A urolitíase tem prevalência de 1 a 5% e pico de incidência dos 20 aos 50 anos de idade; é 2 vezes mais comum no sexo masculino e 85 a 95% dos cálculos são de sais de cálcio. A taxa de recorrência é de 10% por ano. Cerca de 80% dos cálculos são eliminados espontaneamente, porcentagem que cai para 10% se o cálculo for maior que 8mm.


Complicações são incomuns e a insuficiência renal ocorrerá se houver obstrução ureteral completa por mais de 7 dias. A manifestação mais característica e dramática é a cólica reno-ureteral. A dor inicia-se subitamente, é de forte intensidade, em cólica, localizada no flanco, irradiando-se para a fossa ilíaca, testículo ou grande lábio. O paciente apresenta-se inquieto e não encontra posição antálgica, ao contrário das peritonites, quando o paciente mantém-se quieto em uma determinada posição. Náuseas e/ou vômitos quase sempre estão presentes. Hipertensão arterial, taquicardia e sudorese são comuns. Raramente há hipertermia e sua ocorrência sugere infecção urinária. Geralmente há hematúria, na maioria das vezes, microscópica. Cálculos do ureter distal costumam manifestar-se por disúria, polaciúria e urgência miccional. Em alguns casos, não há manifestação dolorosa, apenas sintomas irritativos do trato urinário baixo(LUTS).


 O diagnóstico pode ser incidental, em exames de imagem, radiografia ou ultra-sonografia para investigações ortopédicas, gastrenterológicas ou ginecológicas. Na fase aguda, durante o episódio doloroso, o EAS pode demonstrar hematúria, piúria e cristalúria. A radiografia simples do abdome tem baixa sensibilidade e boa especificidade; a presença de gases e fezes poderá ocultar o cálculo; em várias ocasiões não se poderá distinguir um cálculo de um flebolito pélvico e cálculos de pouco ou nenhum conteúdo cálcico não serão detectados, embora 95% dos cálculos sejam radiopacos. A ultra-sonografia detectará a maioria dos cálculos intra-renais e do ureter distal, mas não aqueles do ureter médio; é muito útil para avaliar o grau de obstrução/dilatação pielo-ureteral. A urografia excretora continua sendo o padrão-ouro, já que detectará, direta ou indiretamente, a maioria dos cálculos; muito útil para avaliar o grau e o sítio da obstrução além do seu inestimável valor prognóstico e coadjuvante no planejamento terapêutico. O meio de contraste poderá agravar o quadro álgico e forçar o deslocamento do cálculo. Na maioria dos casos, não deverá ser realizada durante a crise álgica. A tomografia espiral(helicoidal) do abdome, sem contraste, está ganhando simpatia como método de eleição para diagnóstico e localização dos cálculos ureterais, além de estimar o grau de dilatação pielo-calicial. No momento, seu emprego rotineiro é limitado por seu alto custo operacional. Na fase tardia (pós-crise dolorosa) ou após a eliminação do cálculo, o estudo da composição do cálculo e o perfil metabólico do paciente serão importantes para o diagnóstico etiológico e conseqüente prevenção da recorrência.


Os cálculos de oxalato de cálcio são os mais freqüentemente encontrados. Os de ácido úrico decorrem de hiperuricemia ou hiperuricosúria. Os de estruvita(fosfato amoníaco magnesiano), são os chamados "cálculo de infecção", associados a infecções por germes desdobradores da uréia(Proteus, Pseudomonas e Klebsiella). Os cálculos de cistina são raros, e decorrentes de uma rara condição autossômica recessiva, a cistinúria.


O tratamento da crise dolorosa deverá ser instituído imediatamente. Antiespasmódicos por via venosa tem eficácia discutida, embora seu emprego seja quase rotineiro. Antinflamatórios não-hormonais(AINH) por via venosa(Tenoxicam) ou intramuscular são mais eficientes; ao inibirem a síntese das prostaglandinas, diminuem a filtração glomerular a aliviam a distensão da cápsula renal, maior responsável pela dor. Opiáceos(Meperidina) e opióides(Tramadol) costumam ser úteis nos casos mais rebeldes. Deve-se evitar a hiperidratação durante a crise; repor apenas as perdas nos casos de hiperêmese. Coar a urina para recuperar os cálculos eliminados, para análise química destes no intuito de estabelecer sua composição.


 A internação não é necessária, exceto nos seguintes casos: desidratação, dor intratável, infecção e cálculo ureteral em rim solitário. O paciente deverá ser encaminhado ao urologista se: cólica reno-ureteral por mais de 72 horas, infecção ou obstrução ureteral.


A desobstrução piélica ou ureteral, temporária ou permanente, é conseguida pelo emprego de um, ou combinação dos seguintes métodos: 1-Implante de catéter ureteral duplo "J", por nefrostomia percutânea ou cistoscopia. 2- Litotripsia extracorpórea por ondas de choque(LECO). Método de escolha para cálculos renais ou ureterais proximais de menos de 2 cm de tamanho. Muito limitado se empregado em pacientes muito obesos, cálculos ureterais distais, cálculos de ácido úrico ou cistina. Contra-indicado em gestantes. 3- Nefrolitotomia percutânea, indicada para cálculos coraliformes, cálculos múltiplos, cálculos maiores de 2cm e outros cuja resolução seja difícil ou impossível através da LECO. 4-Ureterolitotripsia transureteroscópica, indicada para cálculos ureterais, principalmente os distais e ainda quando a obstrução ureteral for completa. 5-Cirurgia aberta, raramente indicada (5% dos casos), em virtude dos inúmeros métodos pouco invasivos disponíveis.


 Após a eliminação espontânea ou remoção do cálculo, é necessário insistir nas medidas preventivas para evitar ou minimizar recorrências. O estudo metabólico identificará o distúrbio básico e orientará sobre a melhor conduta. Para todos os tipos de cálculos, ingerir grande quantidade de líquidos(especialmente água) para garantir um débito urinário de pelo menos 2 litros/dia. Para os cálculos de cálcio, a dieta pobre em cálcio parece ser importante. Evitar grandes restrições em idosos nos pacientes com risco de osteoporose. Tiazídicos são empregados para controle da hipercalcíuria renal e fosfato de celulose para calciúria absortiva. Tratar-se-á adequadamente o hiperparatiroidismo, quando houver. Para os cálculos de ácido úrico, dieta hipopurínica, alcalinização urinária e alopurinol são, geralmente, suficientes para controle da recorrência. Para os cálculos de cistina, a alcalinização urinária também é eficiente, bem como o emprego de penicilamina ou troponina para redução da cistinúria.


 Em linhas gerais, o conteúdo deste artigo é suficiente para orientação de clínicos, generalistas e plantonistas em Unidades de Emergência. O reconhecimento imediato da condição aguda, as medidas de urgência instituídas e orientação dos pacientes quanto ao seguimento, abreviarão o sofrimento agudo e minimizarão a ocorrência de complicações pertinentes.


Cálide Soares Gomes


Endereço do autor: Praça da Misericórdia, 200-Centro 65015-300 São Luís-MA 0xx 98 231 1657 0xx 98 9971 6388 E-mail: calide@zaz.com.br calide@uol.com.br


Fonte: Prof.Dr. Cálide Soares Gomes
08/06/2006 - 18:59
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